两票丨无票作业,人员被设备卷入

【案例简述】

2011年3月16日下午14时，某电厂粉煤灰营销公司卸灰班四值值班员杨某、任某在一期#2灰库交接班检查时，发现双轴搅拌机上部给料机盘根漏灰大。14时40分任某通知水灰分场尘检班班长赵某处理漏灰缺陷，并汇报了卸灰班长陈某。15时15分陈某通知水灰分场尘检班班长赵某尽快消缺。16时赵某安排灰库专责杨某先去灰库查看漏灰情况，16时04分杨某到达一期#2灰库，告诉值班员任某先到双轴搅拌机室查看一下漏灰情况。16时10分灰控班方某在#2灰库查看照明情况，当方某走到双轴搅拌机室门口时，看到一个人站在灰库双轴搅拌机上，同时方某听到搅拌机启动的声音，且有人呼救，立刻到值班室告知运行人员。此时，卸灰班班长陈某在值班室，立即命令杨某停运设备，并上到双轴搅拌机室察看情况，发现尘检班杨某被搅拌机链条卡住，当即通知尘检班班长赵某，同时通知多人前来施救。与此同时，灰控班方某电话汇报了水灰分场主任张某，张某赶到现场确认情况后，立即组织人员进行抢救，同时向有关领导进行了汇报。17时在救出杨某后立即送往县医院，17时53分县医院告知抢救无效，确认杨某死亡。

【案例评析】

1.是当事人消缺无票作业。对双轴搅拌机的给料机盘根漏灰缺陷进行确认时，在未办理工作票、无人监护、也未采取将设备停电等措施的情况下，擅自独自消缺作业，盲目蛮干。

2.运行操作人员有章不循。按照卸灰操作规程要求，启动卸灰装置前必须进行设备、系统检查。本次事故中，检修人员已告知值班人员检查给料机漏灰情况，但值班人员忽略可能存在的危险，在未对系统进行检查和确认的情况下，启动卸灰设备运行。

3.设备存在装置性违章，未及时消除。双轴搅拌机链条的安全防护罩损坏，且未采取有效的隔离警示措施。尽管公司已下发《安全监督通知书》（限定整改期限为15天，从3月10日—25日），但水灰分场及尘检班未予以重视。

4.水灰分场尘检班消缺人员安全意识淡薄，自我防护能力不强，在未办理工作票且无任何安全措施的情况下擅自进行消缺作业，水灰分场管理基础薄弱，两票三制管理流于形式，安全责任未落实；实业总公司粉煤灰营销公司卸灰班运行人员安全意识不强，未能严格执行操作规程，粉煤灰营销公司安全培训和岗位培训不到位。事故也反映出公司有关职能部门缺陷管理和反装置性违章工作存在死角，，导致设备缺陷长期重复发生，装置性违章未能实现闭环管理。

【案例警示】

1.认真开展安全警示教育活动，认真总结安全生产工作，切实组织开展安全生产大讨论；要认真反思安全生产工作中存在的薄弱环节以及安全岗位责任制落实问题，深刻剖析在安全管理、执行等各层面差距和不足，写出书面认识和整改计划，采取措施切实加以解决。

2.查找管理、制度漏洞，规范管理程序。严格按照《两票管理标准》开展需办理工作票的工作任务、工作项目排查对照，进一步细化完善工作票内容管理；健全缺陷管理制度涵盖范围，确保企业所有生产设备、生产岗位有章可循，严肃缺陷管理流程执行，重点加强外围分场缺陷管理制度执行情况监督；理顺装置性违章管理程序，，落实责任，使反装置性违章活动常态化，实现闭环管理。

3.加大“查两票三制、反违章作业、反装置性违章”工作力度，结合工作实际，制定具体落实措施。深入开展两票三制监督检查，严格落实两票三制管理制度，强化反违章管理，坚决遏制无票作业等习惯性违章现象，确保人身安全；深化隐患治理，加大装置性违章等作业环境安全治理力度，消除事故隐患，强化过程管理督查，采取有力措施保障人身安全，隐患治理和反装置性违章做到闭环管理，提高本质安全水平。

4.要加强设备系统消缺维护，提高设备健康水平。高度重视锅炉制粉系统、捞渣机等缺陷频发设备系统的治理维护；做好炉后除灰、脱硫、输煤等区域设备系统安全综合治理，加强维护消缺，提高设备安全健康水平。

5.认真组织各级人员开展《电力安全工作规程》和反事故措施学习培训，提高各级人员安全意识和技能，强化危险点分析和预控；加强各级人员岗位安全职责学习，开展岗位安全职责考试，逐级落实安全生产责任制。

6.切实增强进一步搞好安全生产工作的紧迫感、责任感和使命感，以防控人身事故为核心，以强化各级安全生产责任为重点，严格安全管理，加大违章查禁力度，切实有效防范和坚决遏制事故发生。