不会做作业票?这里有模板

装置名称

设备名称

原有介质

危险因素

施工单位

施工内容

施工人员

姓   名

监护人

填写人

作业时见

年    月    日    时     分 至       年     月     日    时    分

采样分析

采样时间

检测时间

氧气含量

可燃气体含量

有毒气体含量

分析工签名

相关作业票编号

主 要 安 全 措 施

确 认 人

1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。

2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。

3、设备经过置换、吹扫、蒸煮。

4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。

5、带搅拌机的设备要切断电源。挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。

6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。

7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。

8、指出受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。

9、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。

10、检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。

11、作业监护措施：消防器材（     ）、救生绳（     ）、气防装备（     ）。

12、其他补充安全措施：

危害识别：

施工单位负责人意见：

签名：

安全部门负责人意见：

签名：

车间负责人意见：

签名：

厂领导审批意见：

签名：

完工验收时间

   年  月  日   时   分

验收人签名：

验收人签名：

工 程 名 称

填 写 人

施工 

单位

监 护 人

施 工 地 点

吊具名称

作 业 内 容

作业人员姓名

作 业 时 间

年    月    日    时     分 至       年     月     日    时    分

相关作业票编号

主 要 安 全 措 施

确 认 人

1、作业人员身体条件复合要求。

2、作业人员着装符合要求。

3、作业人员佩带安全带。

4、作业人员劳保护品佩带符合要求。

5、作业现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。

6、作业现场应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。

7、垂直分层作业时中间有隔离措施。

8、作业现场设置安全警戒标志。

9、遇六级以上大风或雪、雾、雨天气时，立即停止作业。

10、吊装重物下面严禁站人。

11、其他补充安全措施：

危害识别：

施工单位负责人意见：

签名：

安全部门负责人意见：

签名：

车间负责人意见：

签名：

厂领导审批意见：

签名：

完工验收时间

   年  月  日   时   分

验收人签名：

验收人签名：

工 程 名 称

填 写 人

施 工 单 位

监 护 人

施 工 地 点

施 工 内 容

电源接入点

作 业 时 间

年    月    日    时     分 

相关作业票编号

主 要 安 全 措 施

确认人

1、电力电缆已确认，保护措施已落实。

2、地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。

3、通信线路已确认，保护措施已落实。

4、已按施工方案图划线。

5、已进行放坡处理和固壁支撑。

6、作业现场应夜间有充足的照明：A、普通灯  B、防爆灯。

7、作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。

8、人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子   B、坡道。

9、配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。

10、作业人员佩戴防护用品。

11、道路施工作业报交通等部门。

12、其他补充安全措施：

危害识别：

施工单位负责人意见：

签名：

安全部门负责人意见：

签名：

车间负责人意见：

签名：

厂领导审批意见：

签名：

完工验收时间

年  月  日   时   分

验收人签名：

验收人签名：

工 程 名 称

填 写 人

施 工 单 位

作业地点

作 业 内 容

监 护 人

作 业 高 度

作业类别

作业人员姓名

作 业 时 间

年    月    日    时     分 至       年     月     日    时    分

相关作业票编号

主 要 安 全 措 施

确 认 人

1、作业人员身体条件复合要求。

2、作业人员着装符合要求。

3、作业人员佩带安全带。

4、作业人员携带工具袋。

5、作业人员佩带过滤式呼吸器或空气式呼吸器。

6、作业现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。

7、垂直分层作业时中间有隔离措施。

8、梯子或绳梯符合安全规程。

9、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。

10、高处作业应有充足的的照明，安装临时灯或防爆灯。

11、30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。

12、其他补充安全措施：

危害识别：

施工单位负责人意见：

签名：

安全部门负责人意见：

签名：

车间负责人意见：

签名：

厂领导审批意见：

签名：

完工验收时间

   年  月  日   时   分

验收人签名：

验收人签名：

工 程 名 称

填  写  人

施 工 单 位

监  护  人

施 工 地 点

电源接入点

用电设备及功率

工 作 电 压

作 业 内 容

动火作业证号

临时用电人

姓 名

电工操作证号

电工操作证号

临时用电时间

年    月    日    时     分 至       年     月     日    时    分

相关作业票编号

主 要 安 全 措 施

确 认 人

1、安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。

2、在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。

3、临时用电的单相和混用线路采用五线制。

4、临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。

5、临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。

6、暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米

7、临时用电配电盘、箱有防雨措施。

8、临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。

9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。

10、其他补充安全措施：

危害识别：

临时用电单位负责人意见：

签名：

安全部门负责人意见：

签名：

车间负责人意见：

签名：

厂领导审批意见：

签名：

完工验收时间

   年  月  日   时   分

验收人签名：

验收人签名：

装置名称

填写人

施工单位

施工地点

设备情况

原有介质

温度

压力

盲板情况

材  质

规 格

数量

编 号

作业时间

      年    月    日    时     分

作业人员

年    月    日    时     分 

相关作业票编号

主 要 安 全 措 施

确 认 人

1、作业人员着装符合要求。

2、作业人员劳保护品佩戴符合要求。在有毒物料环境中，佩戴防毒面具和空气呼吸器；在腐蚀性物料环境中，佩戴防酸碱护镜等护品。

3、关闭待检修设备出入口阀门。

4、设备管线撤压。

5、设备管线介质清空。

6、作业时站在上风向，并背向作业。

7、严禁使用产生火花的工具进行作业。

8、高处作业时系挂安全带。

9盲板按编号挂牌。

10、其他补充安全措施：

危害识别：

施工单位负责人意见：

签名：

安全部门负责人意见：

签名：

车间负责人意见：

签名：

厂领导审批意见：

签名：

完工验收时间

年  月  日   时   分

验收人签名：

验收人签名：

检修设备名称

填写人

检 修 单 位

监护人

检 修 地 点

检 修 内 容

检 修 人 员

作 业 时 间

年    月    日    时    分   至   年    月    日    时      分

采样分析

采样时间

检测时间

氧气含量

可燃气体含量

有毒气体含量

分析工签名

相关作业票编号

主 要 安 全 措 施

确认人

1、检查使用的检修工具。

2、切断检修设备上的电源、在电源开关上加挂“禁止启动”的安全标志，并加锁。

3、设备应经过置换、吹扫、蒸煮。

4、所有与检修设备有联系的阀门、管线加盲板隔离。

5、检修人员配备相应的防护用品。

6、清理检修现场的杂物，保持通道畅通。

7、作业现场夜间有充足照明。

8、其他补充安全措施：

危害识别：

施工单位负责人意见：

签名：

安全部门负责人意见：

签名：

车间负责人意见：

签名

厂领导审批意见：

签名：

完工验收时间

年   月    日    时    分

验收人签名：

验收人签名：